※過去にダイエット経験はありますか？（ある方は方法と結果もお書き下さい）     ※やせる目的は？     やせたい部分は？     ※アレルギー反応が出る事はありますか？過去に出た事はありますか？   無　時々出る   有（種類→） バンソウコウ 物 食品 金属   植物   その他   過去の病気・ケガ・手術は？     便秘について   便秘しやすい 日ぐらい　時々する　しない   時々下痢する　下痢気味   ※食生活   むしょうに食べたい　旺盛　普通　あまり食べない   朝食ぬく　昼食ぬく　夕食ぬく   嗜好   果物 よく食べる 普通 あまり食べない 濃い味・塩っけのあるもの よく食べる 普通 あまり食べない 油物 よく食べる 普通 あまり食べない 肉類 よく食べる 普通 あまり食べない 魚類 よく食べる 普通 あまり食べない 野菜 よく食べる 普通 あまり食べない お酒 ビール 日本酒 洋酒 煙草 吸う（1日 本ぐらい）嫌い 飲み物 ジュース コーヒー あまり飲まない 汗 汗かき 普通 あまり出ない   トイレ回数   1日 回   身体でつらい所はありますか？   無　 有   今治療中の病気はありますか？   無　 有   一日の運動時間   時間   ※一番痩せていた時の体重   kg　　いつ頃   ※希望ご予約日時   第一希望 年　 月　 日　 時 第二希望   年　 月　 日　 時 第三希望   年　 月　 日　 時   ※希望メニュー   耳ツボダイエット　 美脚痩身　 その他